Załącznik nr 2 do uchwały nr 5 UKW z dnia 3 grudnia 2015 r.
w sprawie ustalenia wzorów formularzy
Wzór
 (pieczątka jednostki organizacyjnej)

Protokół
z wyboru .................................
(nazwa Komisji)
 w kadencji 2016-2020

1.	Data zebrania wyborczego.............................................................................................
2.	Liczba uprawnionych do głosowania..............................................................................
3.	Liczba obecnych.............................................................................................................
4.	Przewodniczył zebraniu..................................................................................................
5.	Komisja skrutacyjna w składzie:
1)	........................................................................................................................................
2)	........................................................................................................................................
3)	........................................................................................................................................
(itd.).....................................................................................................................................
6.	Zgłoszeni kandydaci (podać tytuł, stopień naukowy, nazwisko, imię):
1)	........................................................................................................................................
2)	........................................................................................................................................
3)	........................................................................................................................................
(itd.)....................................................................................................................................
7.	Liczba ważnie oddanych głosów....................................................................................
8.	W głosowaniu wybrano (podać tytuł, stopień naukowy, imię, nazwisko):
1)	................................................................................................................(liczba głosów)
2)	................................................................................................................(liczba głosów)
3)	........................................................................................................................................
(itd.)......................................................................................................................................
Podpisy Komisji skrutacyjnej				Przewodniczący zebrania .................................................. 					(Dziekan, Kierownik podstawowej ..................................................					jednostki organizacyjnej niebędącej ...................................................				wydziałem, o której mowa w § 18 ust. 1 
Statutu UW)
....................................................................